Einschreibung

Gewünschte Betreuung

Für welche Betreuungsform interessieren Sie sich?*

Langzeitpflege

Kurzzeitpflege

Tagespflege

Wer füllt dieses Formular aus?

Zukünftige/r Bewohner/in selbst

Angehörige/r / Bevollmächtigte/r

Behörde / OSHZ / gerichtsnahe Stelle

Angaben zur Person

Zukünftige/r Bewohner/in

Anrede

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Nationalregisternummer*

Straße*

Nr.*

PLZ*

Ort*

Aktuelle Situation*

Name der Einrichtung

Familienstand

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse (optional)

Angaben zum Antragsteller / zur Vertretung

Bitte geben Sie hier Ihre eigenen Kontaktdaten an.

Rolle / Verhältnis zur einzuschreibenden Person

Bitte Verhältnis näher angeben

Name des Ansprechpartners

Organisation / Behörde (optional)

Telefonnummer

E-Mail-Adresse (optional)

Straße (optional)

Nr.

PLZ

Ort

Voraussetzungen

Bevor Sie weitere Angaben machen, prüfen wir kurz die Voraussetzungen für eine Einschreibung.

Wohnt die einzuschreibende Person (oder alternativ ihr Ehepartner) seit mindestens der Hälfte ihres Lebens in einer der fünf Eifelgemeinden (Bütgenbach, Büllingen, Amel, Sankt Vith, Burg-Reuland)?*

Ja

Nein

Vielen Dank für Ihr Interesse an VIVIAS.
Eine Einschreibung ist nur möglich, wenn die einzuschreibende Person (oder ihr Ehepartner) seit mindestens der Hälfte ihres Lebens in einer der fünf Eifelgemeinden wohnt. In diesem Fall kommt eine Einschreibung bei VIVIAS daher leider nicht in Frage. Bei Fragen stehen Ihnen unsere Bewohnerbeauftragten gerne telefonisch zur Verfügung.

Hat die einzuschreibende Person zum jetzigen Zeitpunkt das gesetzlich festgelegte Rentenalter erreicht?

Ja

Nein

Vielen Dank für Ihre Angaben.
In diesem Fall möchten wir die Situation gerne persönlich mit Ihnen besprechen. Bitte geben Sie in den nächsten Schritten noch die Kontaktdaten an – wir nehmen anschließend persönlich Kontakt mit Ihnen auf.

Vielen Dank für Ihre Angaben.
Für die Kurzzeit- und Tagespflege klären wir alle weiteren Details gerne persönlich mit Ihnen. Bitte geben Sie in den nächsten Schritten noch die Kontaktdaten an – wir melden uns innerhalb einer Woche telefonisch bei Ihnen.

Liegt bei der einzuschreibenden Person eine diagnostizierte MS- oder ALS-Erkrankung vor?

Ja

Nein

Vielen Dank für Ihre Angaben.
In diesem Fall möchten wir die weiteren Schritte gerne in Ruhe persönlich mit Ihnen besprechen. Bitte geben Sie in den nächsten Schritten noch die Kontaktdaten an – wir nehmen anschließend persönlich Kontakt mit Ihnen auf.

Gesundheit & Alltag

Sind bei der einzuschreibenden Person dementielle Veränderungen wie beispielsweise Vergesslichkeit, Orientierungsschwierigkeiten oder Einschränkungen in den exekutiven Funktionen zu beobachten?

Ja

Nein

Wenn ja, welche und wie äußern sich diese?

Gibt es diesbezüglich eine ärztlich gesicherte Diagnose?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Diagnose wurde gestellt?

Welche Beweggründe stehen hinter der Einschreibung der einzuschreibenden Person?

Welche zusätzlichen Angaben können Sie uns über die einzuschreibende Person geben? (körperliche, psychische und kognitive Verfassung, gesundheitlicher Zustand, …)

Bewältigt die einzuschreibende Person den Alltag autonom oder ist sie auf unterstützende Personen/Angehörige oder Hilfsdienste angewiesen? Bitte erläutern.

Nutzt die einzuschreibende Person zurzeit bestimmte Hilfsmittel im Alltag? (z. B. Mobilitätshilfen wie Rollator oder Rollstuhl, Anti-Dekubitus-Matratze, Sauerstoffgerät, …)

Ich bin damit einverstanden, dass VIVIAS die Angaben in diesem Formular – einschließlich der Angaben zur Gesundheit – zur Bearbeitung der Einschreibung verarbeitet. Weitere Informationen finde ich in der Datenschutzerklärung.

Ob für Sie selbst oder für einen Angehörigen: Über das Einschreibeformular können Sie uns die wichtigsten Informationen übermitteln. Wir prüfen Ihre Anfrage sorgfältig und melden uns anschließend persönlich bei Ihnen.

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